民眾必須要知道的『醫源病與藥源病』

漢代醫聖張仲景在著名的傷寒論中自序說道：「當今居世之士，曾不留神醫藥，…，但競逐榮勢，企踵權豪，孜孜汲汲，惟名利是務；…卒然遭邪風之氣，嬰非常之疾，…，而方震慄….，束手受敗。齎百年之壽命，…，委付凡醫，恣其所措。咄嗟嗚呼！…痛夫！舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命，若是輕生，…，矇矇昧昧，蠢若游魂。哀乎！」

張仲景的自序中，「委付凡醫，恣其所措」，已點出他已看到醫源病與藥源病的問題。兩千年過去了，他所說的現象，當今世界依舊如故。常人不注重健康，年輕人更是「以酒為漿，以妄為常，醉以入房，不時禦神，務快其心，起居無節」。很多人恐怕心存著想法：

• 我年輕力壯，哪會生病！

• 現代醫學昌明，生病找醫生就好，醫生都能解決問題。

• 我有醫療保險，生病住院費用不是問題，用再好再新的藥也不是問題，保險費都能涵蓋。

• 我人脈廣闊，能用最好的醫生、最好的藥。

然而卻忽視了張仲景所說的，生病了再來「委付凡醫，恣其所措」的現象，那就離不開西方醫界自十八世紀就意識到的Physician-induced disease的問題。到二十世紀，醫源病（iatrogenic disease）正式成為醫學專有名詞，而藥源病則歸屬在醫源病之下，蓋因病人看了醫生，醫生開出醫矚給藥之後，才會產生用藥不當所帶來的藥源病。

很多人更可能想：

• 藥我又不懂，醫生受過專業的訓練，交給他，我傷什麼腦筋呢？

• 現代主流醫學那麼進步，甚麼病不能解決？

今天我們就來解剖，「事情沒你想的那麼如意」。我就講幾個簡單，大家又幾乎躲不過去的現象：

1. 某甲得了外感病，醫生開立廣譜抗生素，某甲吃了出現腹瀉的情況。

2. 此乃抗生素殺死腸道益生菌，腸道菌相失衡因此產生腹瀉，嚴重一點會感覺軟弱力，此乃腹瀉丟失了電解質，產生低血鉀現象。

3. 2.         某乙心臟裝了支架，醫生開立長期處方簽，服用阿斯匹林+Clopidogrel。幾個月後某乙胃痛急診，診斷為胃潰瘍。

4. 此乃因為阿斯匹林成分就是水楊酸，會增加胃部的pH值，導致胃壁被腐蝕受傷。心臟裝支架的患者，醫院的SOP是必須吃雙抗凝血劑一段長時間，醫生的首選就包括阿斯匹林，於是阿斯匹林成了病患躲都躲不掉的坑^註①。

我們就藉由這兩個例子為引子，來剖析一下，醫病之間會有哪些醫源病、藥源病的地雷。

一、醫源病：

醫源病的定義是：由醫療行為所造成的新疾病、損傷或病理狀態。

西醫進行侵入性檢查或手術，因操作錯誤所導致的問題時有所聞，例如：手術割錯位置、紗布忘了拿出來、哪個部位被誤傷了。為了避免話題牽涉太廣，我們就撇開那些不講，單純就談在SOP之下，仍可能產生的醫源病。

1.         抽血過度造成貧血：某丙年事已高，患有糖尿病、心衰、體重過重、輕微貧血，因跌倒導致足部受創，傷口難以癒合，並且紅腫疼痛。急診就醫，留院治療。初診病患，醫院抽血全面檢查，抽了四五管血，經驗血檢驗發炎指數過高、血糖過高、甲狀腺數過低。醫生為了密切監測這幾個異常指數，每天抽血檢驗，觀測指數是否獲得良好控制，如此連抽數天，導致血色素明顯下降，患者臉色蒼白，虛弱無力。這個案例看起來醫師每個動作都是必要的，但產生的醫源病就是，本來的輕微貧血變成嚴重貧血，有的甚至可能導致有輸血的需求。

2.         診斷延誤錯失治療時機：COVID19期間，一名50多歲的患者，經過一家診所、2家醫院，均未診斷出是新冠個案，直到超過20天才被檢驗確診。這個個案明顯錯失治療時機，病程可以轉化到傷及臟腑。這個個案有見報，參考：發病20多天才確診  50多歲男曾至1診所2醫院就醫。

3.         短時期內重複放射檢查：某丙因接受高階全身健康檢查，做了全身電腦斷層攝影；一個月後因腹痛急診就醫，醫生確認患者疝氣發作，在手術前安排了腹部電腦斷層攝影。全身電腦斷層攝影與腹部電腦斷層攝影都屬於輻射劑量較高的檢查，短期內連續高劑量的攝影，輻射暴露量已超過職業人員（例如放射師、核電工作者）工作規範的一年不超過20毫西佛，可以造成未來不明的疾病風險。像這種案例，癌症患者、年長多重慢性病患者，遇到的機會更高。

4.         顯影劑注射產生的問題：某丁年過七十，患有糖尿病、心血管疾病，手腳有水腫，心臟科醫生在處方中加入利尿劑，患者服用後，並無明顯退水腫現象。後來因長期足部異常腫大，又有腳踝局部潰瘍現象，就診大醫院，醫生建議要做下肢血管攝影，以找出循環堵塞在何處。執行攝影前驗血，測得eGFR腎絲球過濾率117，表示腎功能良好，於是執行注射顯影劑的下肢血管攝影。術後檢驗報告表示未發現下肢血管有明顯堵塞處，但隔沒幾天，患者足部出現紅腫、疼痛、水泡，痛到急診住院，明顯為顯影劑滲漏傷害^註②。問題沒找到，反而多了個新的問題，但醫師無視於患者正苦於顯影劑滲漏之苦，仍以上次下肢血管攝影沒找到病因，建議再做一次腹部血管攝影，召到患者婉拒。

這個案例有個關鍵爭議是，醫生注射顯影劑之前要先檢驗腎功能，腎功能太糟是無法代謝顯影劑的。醫生按照SOP的確是做了腎功能檢驗。但很可笑的是eGFR腎絲球過濾率是由肌酸酐檢測值用公式換算出來的，而患者年長，長期行動困難活動量有限、再加上肌肉萎縮，在沒有活動力的情況下，肌肉產生的代謝物根本很少，所以驗得肌酸酐自然很低，換算eGFR高達117，是年輕人的腎功能水平，醫生不假思索就給他打顯影劑，而完全沒有思考：

1) 一個年長到一身多重慢性病，行動緩慢的老者，eGFR竟然跟年輕人一樣好。

2) 如果患者腎臟功能跟年輕人一樣好，那怎麼會水腫到行動舉步維艱？

3) 檢驗數據明顯與實際情況是矛盾的。KDIGO（國際腎臟病指引）中也提到，在某些情況下，不應該依賴eGFR單一檢驗值來做判斷，應考慮使用 cystatin C檢驗 來輔助評估。這點醫生完全忽略。

4) 根據中華放射醫學會及國外文獻報告統計，平均顯影劑滲漏率為 0.1 至 1.2％，也就是說，最少每 1,000 人中有 1 人有滲漏風險^註②，臨床醫生認為風險極低。但醫生忽略了，患者如果是完全符合易滲漏的體質條件，那麼對患者而言，顯影劑滲漏率的機率應該是百分之百。

這個案例就是醫生的疏失，典型的醫源病。

醫源病的範圍包括：藥物相關(處方錯誤)、診斷延誤或錯誤、院內感染、手術併發、醫療器材相關、輸血相關、過度醫療等，篇幅的關係，此處暫時只列上述四個案例，實際臨床上，案例何止千百。例如：

手術：膽囊切除è膽管受傷è膽汁外漏è腹膜炎。就是典型醫源病。

• 侵入性檢查：

• 心導管è血管破裂è出血

• 大腸鏡è穿孔è腹膜炎

醫療器材問題：

• 導尿管è泌尿道感染

• 呼吸器è呼吸器肺炎（VAP）

• 人工關節è感染

放射治療：例如：乳癌放療十年後è心肌纖維化è心衰竭

這幾點是不一定會發生，只是個機率問題。但只要有機率，就表示有人會受到傷害。

所以病患自己應當保有警覺性，適當時候行使自主權，自我保護。

二、藥源病：

藥源病是醫生根據病情開立處方藥物，因這些藥物而導致新的疾病。這包括正常使用、錯誤使用、長期使用、過量使用都算。

單一顆藥物的副作用比較容易避免，因為通常所有的副作用都寫在藥品說明書上，醫院也會將主要的副作用列印在藥袋上，患者應當養成研讀說明書的習慣，因為當副作用出現時，應該做的動作是停藥或降低藥量，而不是當作又生了一個新的疾病，又去看另外一科的醫生，然後再服用另外一堆藥。

對於同一科醫生所開的藥方，最常見的藥源病如下：

• 抗生素殺死腸道菌：第一線廣譜抗生素，無差別殺死腸道菌，容易造成腸道菌相失衡，因而產生腹瀉(嚴重者可導致低血鉀，有生命危險)、或是腸道黏膜的透通性被改變，產生腸漏症，而腸漏症的影響可以是肝心脾肺腎腦等全面性的，轉化成其它慢性病，最常見的是過敏。

• 第二線抗生素副作用更大：當第一線廣譜抗生素失靈時，醫生會開立第二線抗生素，這種情況在感染性疾病最容易遇到。通常抗生素被列為第二線，是因為它的副作用比第一線的抗生素殺傷力更大或是為了避免產生抗藥性，所以它是不得已而為之的藥。例如人工抗菌素氟喹諾酮類藥物fluoroquinolon，它可以產生肌肉疼痛、肌腱炎（tendinitis）、甚或肌腱斷裂等副作用。病患很難有足夠的知識判斷，他的肌肉疼痛、肌腱炎是感染造成的，還是藥物造成的。

• 阿斯匹林傷胃：心血管科最常見的藥包括阿斯匹林，阿斯匹林傷胃，會造成胃潰瘍，前面我們已經說過。

• 胃藥也有藥源病：胃藥當中質子泵制酸劑PPI，是最強的制酸劑，也是最容易造成胃的pH值過低而消化不良，長期使用質子泵制酸劑PPI會造成貧血、低血鎂症、B12缺乏、艱難梭菌感染等，甚至導致容易骨折。這類藥民眾如易患有的迷思，認為胃藥是保護胃的，是最不傷身的，因而失去戒心；特別是質子泵制酸劑PPI被形容為最高檔、最好的胃藥。豈知，胃藥如果需要長期服用，或許應該換用較低檔的制酸劑，例如西咪替丁(cimetidine)、或法莫替丁(Famotidine)，抑或採用中藥顧胃的藥，這有賴於患者及早與醫師溝通。

• 長期服用類固醇的問題：有些慢性病人(例如氣喘、紅斑性狼瘡)需要長期使用類固醇，類固醇提升肝臟的糖原轉成葡萄糖(這個程序叫糖異生)，長期服用容易高血糖、滿月臉犀牛背、股骨頭壞死等慢性醫源病。一般疾病，若有需要使用類固醇，最好是短期服用就好。

幾乎所有的西藥都有副作用，在這裡我們只能列舉一二，無法逐一說明。副作用低的被列為較為安全的藥物，副作用大的被列為較不安全的藥物。而醫師在使用這些藥物時，永遠是他認為「兩害相權取其輕」，但在這決策之間，後續產生的藥源病，醫師無法簡短口頭溝通清楚，只能依靠病患自己的危機意識了。

藥源病方面，最常見也最難躲得過的是，跨科之間的藥物相互影響，產生不良的作用，這也歸責於現行主流醫學，疾病譜越來越大，新藥也不斷推陳出新，而醫院又分科太細，單科醫生難以顧及他科的疾病與用藥。而這些現象對於上了年紀的病患，或身上同時帶有多種慢性病的患者，如果再加上突來的外感病(例如流感)、或受傷、或原有的病情出現變化，常用的藥物組合也跟著變化，這時踩到藥源病的地雷的機會也跟著變大。下面我們就列舉幾大跨科臨床上最常見、也最值得注意的「地雷組合」。

1.        抗凝血藥 + 非類固醇止痛藥（NSAIDs）

這是全世界最常見的危險組合之一。例如：

抗凝血藥：Warfarin華法林、Apixaban阿哌沙班（商品名：Eliquis艾必克凝）、Rivaroxaban利伐沙班（商品名：Xarelto拜瑞妥）

遇到：

NSAIDs：Ibuprofen布洛芬、Diclofenac雙氯芬酸（商品名：Voren非炎、Voren-K非炎鉀）、Naproxen萘普生（商品名：Naposins能百鎮錠）、Ketorolac酮咯酸（商品名：Toradol、Biorolac）

最常發生在心血管科病患，摔傷、骨折、骨關節炎、發燒疼痛、發炎等情況。抗凝血藥是心血管科常用藥，非類固醇止痛藥（NSAIDs）是骨科常用藥，一般診所或家醫科也常拿來鎮痛解熱，民眾在藥房也很容易買到。

兩種藥同時服用，可能發生：皮下出血、胃出血、腦出血、大量出血等。

很多老人是心臟科開抗凝血、骨科開止痛NSAID，踩到地雷è胃出血住院。

2.        降血糖藥 + 類固醇

降血糖藥是內分泌科控制糖尿病的降糖藥，類固醇則是骨科常用消炎藥，骨頭關節創傷嚴重時，患者可能被用類固醇來消炎止痛；其它科也偶而可見使用類固醇來當消炎藥、或免疫抑制劑。

類固醇會提升肝臟的糖原轉成葡萄糖(這個程序叫糖異生)，很多病人完全不知道：打一針類固醇，血糖可能高個好幾天，飆到400mg/dL，對於已經是糖尿病患者、或是有胰島素阻抗的患者而言，就有可能導致酮酸中毒。

酮酸中毒，是因為細胞得不到胰島素帶領葡萄糖進入細胞，所以細胞始終處於飢餓狀態，於是身體燃燒脂肪來補充能量，但脂肪的代謝物是酮酸，過多的酮酸身體來不及代謝，引起酸中毒。I型糖尿病患者、或部份II型糖尿病患者容易遇到這種狀況。

3.        血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)／血管緊張素受體阻斷劑(ARB) + 利尿劑 + 非類固醇止痛藥NSAID

這是目前公認最容易引起「藥源性急性腎損傷（Drug-induced Acute Kidney Injury, AKI）」的組合之一，被稱為Triple Whammy（三重打擊）。

• 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)又稱普利類降壓藥，這是高血壓一線降壓藥，三高患者很容易接觸到，商品名例如：益壓穩(Enalatec錠)、諾壓錠Amtrel、開博通(Capoten)、…等。

• 血管緊張素受體阻斷劑(ARB)又稱沙坦類降壓藥，這也是高血壓一線降壓藥，三高患者很容易接觸到，商品名例如：Diovan得安穩、Aprovel安普諾維、Selvikar舒脈優、…等。

• 利尿劑，是心血管科醫生經常與前兩項藥物連用的一線降壓藥，他可能是Furosemide呋塞米類、Hydrochlorothiazide氫氯噻嗪類、或是spironolactone螺內酯類利尿劑。

• 非類固醇止痛藥NSAID：是骨科常用藥，一般診所或家醫科也常拿來鎮痛解熱，民眾在藥房也很容易買到。

例如：

三高患者吃著高血壓的藥：Losartan+利尿劑è副作用產生(例如牙痛、或肌肉痛)è看牙醫(或骨科醫生、自己到藥房買)吃到布洛芬Ibuprofenè吃了幾天，造成急性腎衰竭。

一般民眾絕對不知道他的腎衰竭是因為這三種藥加在一起所導致的。

產生這三重打擊的病理機轉為：

• NSAID：NSAID抑制前列腺素，而前列腺素本來是要讓腎小球的進血端血管舒張的，前列腺素被抑制，等於讓腎小球的進血端血管收縮變窄，腎小球流入血量下降。

• ACEI／ARB：讓腎小球的出血端血管舒張變鬆。NSAID讓進入端血流下降，ACEI／ARB讓出端舒張，等於是讓出端排血量增大，於是留在腎小球內的血壓下降，腎小球濾過率也跟著降低。

• 利尿劑：把血中的水給脫水了，造成血容量下降，等於加強了腎小球內的降壓，於是腎小球濾過率降得更低。

這三種藥加在一起，腎小球濾過率被三重力量同時抑制，廢物排不出去，於是就造成急性腎損傷。

4.        安眠藥 + 抗焦慮藥 + 鴉片類止痛藥

安眠藥三大類，如下：

• Diazepam類：商品名：Diazepam當立平、Valium樂平片、Valium（國際品牌名）。

• Lorazepam類：商品名：Ativan安靜錠、Lowen樂穩、Ativan安定文錠、Lorazin樂力靜錠、Neuropam樂寧靜等。

• Alprazolam類：商品名：Xanax（贊安諾）、Alpraline安柏寧、Anxiedin安邦錠。

遇到

• Morphine：嗎啡

• Tramadol：曲馬多

• Oxycodone：羥考酮

容易造成：跌倒、呼吸抑制、意識混亂、髖骨骨折，老人尤其危險。

安眠藥、抗焦慮藥兩種都是苯二氮平類(BZD)的藥，及鴉片類止痛藥都會抑制中樞神經，尤其腦幹。腦幹裡面有呼吸中樞，它負責控制呼吸，例如血中CO₂上升，腦幹就會命令快呼吸。

但是苯二氮平類(BZD)、鴉片類(Opioid)一起使用è呼吸中樞應變鈍è病人不知道自己缺氧è呼吸越來越慢，甚至停止。

安眠藥是非常普遍使用的藥劑，除了怕與鴉片類的藥碰上之外，當遇到下列藥物時，也是很容易產生問題的：

• 抗組織胺：抗過敏常用藥，也會抑制中樞神經，所以吃藥後會有睏意。

• 喝酒：喝醉了就跟安眠藥一樣，抑制中樞呼吸，可能造成死亡。所以有在吃安眠藥、或鴉片類止痛劑的人，應酬時就得避免喝酒。

• 抗生素：很多種類的抗生素與安眠藥在都在肝臟代謝，而且還走的是同一條代謝管道，當安眠藥已成日常，而又感冒了，醫生開立抗生素，在相互競爭代謝的情況下，就容易產生來不及完全代謝而產生累積，藥還沒代謝完，隔天的藥又吃進來了，此時就得注意是否有嗜睡、昏睡、呼吸過慢的情況產生。

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5.        多種降血壓藥

心血管科經常多種降壓藥連用，導致血壓過低，手腳冰冷，四肢無力，可能導致老人站起來昏倒è摔倒骨折。

6.        抗膽鹼藥物累積

老人最容易忽略。例如：

• 泌尿科膀胱藥：治療膀胱過動症的藥經常用到抗膽鹼能的藥，老人頻尿很容易遇到。

• 耳鼻喉科抗過敏藥：鼻過敏常常是偽麻黃鹼（Pseudoephedrine)+抗組織胺（Antihistamine）+抗膽鹼藥（Anticholinergic）三藥連用。偽麻黃鹼解鼻塞通鼻子、抗組織胺止鼻癢、抗膽鹼藥止鼻水不斷。除了感冒會用到之外，鼻過敏的人更是躲不過，尤其到了年紀大了，過敏症狀更是常犯，高機率會遇到抗膽鹼藥。

• 精神科抗憂鬱藥：這類藥不是專門做成抗膽鹼藥的，但抗憂鬱藥都是作用在腦神經，會間接影響到膽鹼能神經遞質系統，從而出現抗膽鹼效應。部分抑鬱藥對膽鹼能受體具有一定的親和力，它們與膽鹼能受體結合後，會阻礙乙醯膽鹼與受體的正常結合，抑制了膽鹼能神經的興奮傳遞，最終呈現出抗膽鹼作用。

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以上，對於老人來講，頻尿、鼻過敏、又有睡眠障礙，往往是三者具有之，於是醫生就給予療膀胱過動症藥治頻尿、抗膽鹼藥治鼻過敏、及抗憂鬱藥(安眠藥、鎮靜劑)治睡眠障礙，這些全部都有抗膽鹼作用。較糟糕的是老人這些問題都是要長期吃藥，而老人代謝又慢，於是造成抗膽鹼能的累積。膽鹼是副交感神經的傳遞介質，膽鹼被抑制了，等於抑制了副交感神經，最後可能變成：口乾影響進食、便秘、排尿困難、尿瀦留、視力模糊，甚或譫妄、跌倒、認知功能下降，甚至增加失智症相關風險（目前證據顯示長期高抗膽鹼負荷與失智風險有關，但因果關係仍在研究）。

7.        抗心律不整藥，潛在諸多未來風險，躲都躲不開

例如抗心律不整藥，心利正Rytmonorm，使用時要留意下列情況：

• 藥品交互作用：與局部麻醉藥同時併用(如植入心律調整器、外科或牙科手術)，或與其他會抑制心跳速率或心收縮力的藥(如：乙型阻斷劑類降壓藥β-Blocker、抗憂鬱藥)併用時，可能會有不良反應。

• 競爭代謝途徑：心利正與下列藥物併用時，會因競爭代謝途徑，導致代謝變慢，而下一餐的藥又吃進來了，藥物之間，彼此濃度變成過高：

n   降壓藥：普奈洛爾Propranolol，商品名心律錠、心保樂、健心寧、心得安、Inderal。美托洛爾Metoprolol，商品名舒壓寧、Lopressor、Toprol-XL。

n   鎮定劑/抗憂鬱藥：

u  地昔帕明(Desipramine)，商品名去甲丙咪嗪、地昔帕明。

u  氟西汀fluoxetine，商品名百憂解(Prozac)。

u  帕羅西汀Paroxetine，商品名賽樂特Seroxat

n   抗心律失常藥：如他莫昔芬Tamoxifen、Nolvadex諾瓦得士、Tamofen塔莫芬

n   阿片類鎮痛藥：如可待因Codeine、曲馬多Tramadol等。

n   免疫抑制劑：環孢素Cyclosporine，商品名田可Tianke、金格福、麗珠環明、新賽斯平、賽斯平、山地明。

n   氣管擴張劑：如茶鹼theophylline類。

n   強心劑：如毛地黃Digoxin

• 抑制代謝途徑：心利正與下列藥物併用時，會因抑制代謝途徑，導致心利正藥物濃度過高：

n   抗真菌類抗生素：酮康唑Ketoconazole ，商品名為里素勞、康特、酶康靈、尼唑拉、酮基咪唑等。

n   廣譜抗生素：紅黴素Erythromycin。

n   胃藥制酸劑：西咪替丁Cimetidine，是一種組織胺H2受體阻抗劑。商品名為泰胃美Tagamet、胃潰適Duocer…等。

n   抗心律失常藥：奎尼丁Quinidine、胺碘酮Amiodarone。

n   食物：葡萄柚汁。

• 心利正與廣譜抗生素Rifapin併用會降低心利正的藥效。

• 心利正與抗凝血劑香豆素、法華林併用，會增加抗凝血劑的藥效。

• 心利正禁止與抗病毒藥利托那韋(Ritonavir)併用；COVID19一疫中，輝瑞出廠的著名治療藥倍拉維Paxlovid，它的成分就含Ritonavir。

以上心利正與其它藥物作用的問題，參考心利正仿單：Rytmonorm 300mg

抗心律不整藥，這類藥單吃的時候問題都不大，但是卻潛在諸多的陷阱，特別是心律不整的病患，得了感冒、流感、或新冠，那就很可能碰到上述這些藥連用，產生意想不到的藥源病。新冠期間，心律不整的病患確診病患，醫師可能開立輝瑞的Paxlovid為治療藥，使用Paxlovid期間，病患如果沒有停用抗心律不整藥，可能造成嚴重副作用，甚至死亡。

8.        多重降血糖藥

糖尿病患者按主流醫學SOP是要終身吃藥控制血糖，初期還能控制得很好，但隨著胰島功能逐年變差，於是多重降糖藥聯合使用來控糖。到了老年期，如果腎功能也變差了，藥物代謝能力變弱，就容易產生血藥濃度過高，患者不知道，醫生也沒調整用藥，這情況下偶而可能因血藥濃度過高，產生血糖過低問題。當血糖過低情況發生，又沒有旁人在場救援、或身處在前不著村後不著店之地，無法取得食物時，患者可能昏倒、住院、抑或死亡。

很多人並未意識到，血糖高並不會有立即的問題，只是有未來的隱憂，但血糖過低是會死人的。血糖過低分級如下：

• 血糖值<70mg/dL：輕度低血糖(意識清楚)、頭暈、臉色蒼白、發抖、冒冷汗、心悸、飢餓感。

• 血糖值<50mg/dL：中度低血糖(意識混亂)、注意力無法集中、意識混亂、對命令沒有反應、口齒不清、情緒焦躁不安、視力模糊、發冷、抽筋、疲倦、甚則昏迷。

• 血糖值<30mg/dL：重度低血糖(意識昏迷)、昏迷、無法喚醒、腦神經受損、有生命危險。

  
  

9.        SSRI（選擇性血清素再吸收抑制劑）+ 抗凝血藥

隨這社會上得憂鬱症的病患越來越多，踩到這個地雷的情況也就越來越多。

SSRI是精神科最常見的一線用藥，例如百憂解（fluoxetine）、立普能或替你憂（escitalopram）、樂復得（sertraline）、克憂果（paroxetine）、喜普妙（Celexa）等，單獨使用，副作用相對溫和。

抗凝血劑是心血管科用藥，例如阿斯匹林。

兩個藥同時使用時，容易導致下列藥源病的機率增加：

① 腸胃道出血：最常見例如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、糞便變黑、吐血。

② 鼻出血：原本十分鐘止住，現在半小時。

③ 皮下瘀青：稍微碰一下，大片瘀血。

④ 腦出血：比較少，但最嚴重，尤其老人高血壓跌倒。

如果同時有：75歲以上、曾胃出血、胃潰瘍、肝硬化、腎功能差、長期使用NSAID、Aspirin、Clopidogrel等抗凝血藥，若再加SSRI，出血風險就更高。

這個問題頭痛在SSRI它不是抗凝血劑，看起來跟抗凝血劑不相干，所以民眾會沒有戒心，但它相互作用產生藥源病的機理如下：

• 血小板本身不會製造血清素，它必須從血液中吸收血清素，儲存在自己裡面。當血管受傷時，血小板會釋放血清素，幫助血小板彼此聚集、血管收縮，都是止血的重要機能。

• SSRI阻斷了血清素轉運蛋白（SERT），結果血小板也吸不到血清素，因此血小板裡面的血清素越來越少è聚集能力下降è止血能力變差。所以：SSRI有一點像「輕度抗血小板作用」，但它並不是阿斯匹靈。

三、結語

凡是藥皆是毒，都有副作用，西藥每個藥品都有使用說明書、或是仿單，清楚交代該藥的副作用，問題比較容易避免。但是跨科之間，藥物產生的交互作用，所衍生的藥源病是防不勝防的，在資訊不對稱的情況下，當問題產生了，醫師不說，病患是很難知道這是藥源病。

醫源病與藥源病，在醫學領域已被大量討論上百年，很多人也都耳熟能詳、知其一二。本文就進一步拆解，讓病患有知道的權利與機會，在就醫時能適時的做出正確的選擇，減少踩到醫源病與藥源病的地雷。

附註：

①      心血管科用的阿斯匹林，通常是做成腸溶錠，腸溶錠一般應該是在空腹胃酸低的時候服用，讓它通過胃部進入腸道才開始作用；但醫生若果沒有特別交代，依照一般人的服藥習慣，西藥怕傷胃，通常是餐後服用，問題是餐後是胃酸最高的時間，阿斯匹林還沒來得及進入腸道，就在胃部崩解，於是水楊酸就加重了胃部的酸度而傷胃。

②      台北慈濟醫院影像醫學部主任許立昱醫師的文章：對比劑外漏之處置、及高雄榮總放射部衛教資訊：顯影劑滲漏恐造成健康疑慮！影像醫學專家提醒這 3 種人施打顯影劑要當心 - Heho健康